CCSVI Emilia-Romagna

Correlazione tra CCSVI e SM

La ricerca del professor Zamboni circa una possibile correlazione tra sclerosi multipla (SM) e patologie venose parte dall’analisi della letteratura scientifica. Egli, a seguito di approfondite ricerche, nota che alcuni scienziati, già in passato, studiando il cervello di pazienti affetti da sclerosi multipla, si erano accorti della presenza di più alti livelli di ferro non riconducibili all’età degli stessi. Tali depositi di ferro formano nel cervello dei raggruppamenti intorno alle vene che, in condizioni normali, dovrebbero drenare il sangue dalla testa verso il cuore. Nessuno aveva mai pienamente spiegato questo fenomeno, ovvero l’eccesso di ferro era stato considerato un sottoprodotto tossico della SM stessa. Il professore ferrarese, incuriosito inizia, tramite l’ausilio di un Doppler ad ultrasuoni, ad esaminare il collo di pazienti con SM, giungendo di fatto ad una scoperta straordinaria: quasi il 100 per cento dei pazienti presenta un restringimento, torsione o blocco definitivo di quelle vene che dovrebbero servire a drenare il sangue dal cervello. Egli ha poi controllato queste stesse vene in persone sane, non trovando in esse nessuna di queste malformazioni. Né ha individuato queste tipologie di blocchi nei pazienti affetti da altre malattie neurologiche. Il professor Paolo Zamboni in diverse interviste afferma:

zamboni and ccsvi“Ciò che è stato altrettanto sorprendente non è tanto il fatto che il sangue non defluisca al di fuori del cervello, quanto il fatto che si crea un reflusso, una  sorta di retromarcia che lo porta a refluire verso l’alto”. “Per me è stato davvero incredibile scoprire che i depositi di ferro nella sclerosi multipla si trovano esattamente in prossimità delle vene. Quindi si tratta di una disfunzione del drenaggio delle vene stesse”. “Tutto ciò è veramente importante, perché il ferro è pericoloso perché produce radicali liberi, veri killer per le cellule. Questo è il motivo per cui abbiamo bisogno di eliminare l’accumulo di ferro.”

Il Prof. Zamboni e il suo team approdano dunque alla individuazione di una nuova sindrome vascolare (Chronic cerebrospinal venous insufficiency, CCSVI ) fortemente correlata alla SM, diagnosticabile mediante screening sonologico TCCS-ECD (Transcranial-Colour-Coded-Sonography echo-colour-doppler), effettuato con un apparecchio appositamente adattato allo studio dei vasi venosi del collo e del cranio, seguito da venografia mediante caterere di conferma.

Il professor Zamboni spiega la correlazione tra CCSVI e Sclerosi Multipla ( agosto 2010)

 

La Correlazione tra CCSVI e SM secondo il complesso degli studi pubblicati

(ultimo aggiornamento: luglio 2012)

Successivamente alla pubblicazione degli studi di Zamboni, molti altri autori hanno indagato la possibile correlazione tra CCSVI e SM, utilizzando diverse metodiche diagnostiche, con risultati differenti.

In generale, valutando il complesso degli studi diagnostici prodotti, rileviamo che esiste indubbiamente un problema di ampia variabilità nei risultati degli studi diagnostici sonologici, in rapporto al fatto che l’esame TCCS-ECD dei vasi venosi è altamente operatore-dipendente e l’operatore necessita di adeguato training anche quando sia un sonologo già esperto.

Inoltre, i criteri di diagnosi sono stati definiti in rapporto ad una precisa procedura con indicazioni tecnologiche, metodologiche ed operative, descritte nelle pubblicazioni di Zamboni e colleghi, che devono essere scrupolosamente seguite per cogliere i fenomeni connessi alla CCSVI. Differenze di tecnica e metodo possono giustificare le prevalenze molto basse di CCSVI nella SM riscontrate in alcuni studi.

Se si osservano invece gli studi che indagano la CCSVI mediante venografia (come riscontro diagnostico successivo alla indagine sonologica oppure, in alcuni casi, addirittura come unico metodo diagnostico adottato) è riscontrata una concorde prevalenza di anomalie venose in pazienti con SM, superiore al 90%.

Riportiamo di seguito i principali studi pubblicati alla data luglio 2012 raggruppati per tecnica diagnostica.

La correlazione secondo i riscontri venografici pubblicati – Analisi del Comitato Scientifico dell’ISNVD

La venografia con catetere è comunemente considerata il “gold standard” per la diagnosi delle anomalie vascolari poichè permette di visualizzare con estrema precisione le malformazioni venose e il risultato dell’esame è molto meno operatore-dipendente rispetto a quello effettuato mediante TCCS-ECD.

Al momento, sono stati pubblicati 14 studi con riscontro venografico che hanno valutato le vene extracraniche nei pazienti con sclerosi multipla. Questi studi provengono da otto diversi paesi (Stati Uniti, Italia, Belgio, Polonia, Bulgaria, Serbia, Libano e Georgia).

Gli autori hanno trovato una prevalenza molto elevata di anomalie venose in pazienti con SM, dal 92,3% al 100%. In alcuni casi i pazienti erano stati preselezionati con test diagnostici non invasivi (TCCS-ECD), confermando così la correttezza dei criteri diagnostici standardizzati da Zamboni. In altri casi l’altissima correlazione (92,3-98,3%) è riscontrata su gruppi di pazienti non preselezionati mediante TCCS-ECD.

  •  Zamboni P e colleghi hanno pubblicato il primo studio [1] su 65 pazienti SM e 235 controlli (tra sani e altre patologie neurologiche)  con analisi in cieco riscontrando una correlazione CCSVI-SM  del 100%.
  • Hojnacki Det al.[2] hanno esaminato 10 pazienti SM e 7 controlli sani. La correlazione CCSVI-SM riscontrata con ECD e venografia è del 100%.
  • In uno studio libanese guidato da Yamout B [3], 42 pazienti SM sono stati sottoposti al riscontro venografico riscontrando anomalie venose nei  92,3% dei pazienti con SM tardiva, e nel 24,1% dei pazienti con SM di recente diagnosi.
  • Lo studio polacco di Ludyga T et al. [4] ha esaminato 331 pazienti SM, preselezionati mediante doppler, al riscontro venografico. Presentavano lesioni nel 97% dei casi. Alla venografia è seguita PTA delle vene patologiche. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.
  • Il gruppo di studio polacco guidato da Simka [5] ha esaminato 586 pazienti SM che non erano stati preselezionati con test diagnostici non invasivi, riscontrando alla venografia una correlazione CCSVI-SM del 96,1%.
  • Lo studio bulgaro di Petrov et al. [6] ha esaminato un gruppo di 461 pazienti SM preselezionati mediante doppler (il campione originario era di 472 pazienti SM – correlazione al doppler CCSVI-SM del 97,7%). Alla venografia sono state riscontrate lesioni nel 100% dei casi. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.
  • Lo studio polacco di Kostecki [7] ha esaminato 36 pazienti SM preselezionati mediante doppler. Al riscontro venografico presentavano lesioni il 100% dei casi. Alla venografia è seguita PTA delle vene patologiche. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non stati sono valutati i controlli.
  • Lo studio polacco di Ludyga T  et al. [8] ha esaminato 94 pazienti SM sottoposti al riscontro venografico. Presentavano lesioni nel 100% dei casi. Alla venografia è seguita PTA delle vene patologiche. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.
  • Lo studio georgiano di Kipshidze et al. [9] ha esaminato 4 pazienti SM al riscontro venografico. Presentavano lesioni nel 100% dei casi. Alla venografia è seguita PTA delle vene patologiche. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.
  • Uno studio americano facente capo a Mandato KD [10] ha esaminato 240 pazienti SM preselezionati mediante doppler. Sottoposti a venografia hanno rivelato lesioni nel 98% dei casi. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.
  • Nello studio italiano di Lugli e coll. [11] sono stati esaminati 167 pazienti SM preselezionati mediante Doppler. Al doppler la CCSVI era stata riscontrata nel 84,7% dei casi. La venografia + IVUS ha rivelato lesioni nel 96,5% dei pazienti. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.
  • Lo uno studio serbo di Milic et al. [12] Sono stati esaminati 205 pazienti SM. Al riscontro venografico presentavano lesioni nel 100% dei casi. Alla venografia è seguita PTA delle vene patologiche. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.
  • Lo studio polacco di Simka Met al. [13] ha esaminato 58 pazienti SM non preselezionati con test diagnostico non invasivo. Al riscontro venografico sono state riscontrate lesioni nel 98,3% dei casi.
  • Lo studio belga di Beelen et al. [14]  ha esaminaton 67 pazienti SM preselezionati mediante RM venografica. Sottoposti alla venografia hanno rivelato lesioni nel 100% dei casi. Trattandosi di uno studio interventistico open-label, non sono stati valutati i controlli.

La correlazione secondo i riscontri sonografici pubblicati – Analisi del Comitato Scientifico dell’ISNVD

Ci sono diversi studi sonografici che intendono dimostrare l’esistenza di anomalie venose nei pazienti con sclerosi multipla, con risultati discordanti. Al momento sono 21 gli studi pubblicati.

  • Nello studio italiano pioniere [15],  Zamboni e colleghi esaminarono mediante ECD-TCS 109 pazienti SM e 177 controlli. Rilevarono la CCSVI nel 100% degli SM e nello 0% dei controlli.
  • Lo studio giordano di Al-Omari MH et al. [16], ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 25 pazienti SM e 25 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 84% nel gruppo SM e del 0% nel gruppo dei sani. La differenza è risultata statisticamente significativa (p<0.0001).
  • Lo studio polacco di Simka [17] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 70 pazienti SM riscontrando una prevalenza di CCSVI del 90%. Questo studio non prevedeva un gruppo di controllo.
  • Lo studio tedesco guidato da Doepp F [18] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 56 pazienti SM e 20 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI dello 0% nel gruppo SM e dello 0% nel gruppo dei sani. La differenza non è risultata statisticamente significativa.

Nota:In una puntuale disanima dello studio [19], Zamboni ha attribuito il motivo della mancata associazione tra CCSVI e SM al mancato rispetto del protocollo tecnico da lui indicato. In particolare ha sottolineato che:

  1. gli autori scambiano il parametro per la definizione di stenosi in uso per gli studi angiografici (riduzione del lume > 50%) con quelli utilizzati in ultrasonografia Doppler;
  2. la rilevazione frequente di setti intraluminali giugulari non è descritta dagli autori. Quest’ultima è la causa più comune di ostruzione del flusso, e può essere diagnosticata solo con sonde ecografiche ad alta risoluzione in grado di esplorare la giugulare nella fossa sovraclaveare.

Inoltre dai dati pubblicati si rileva una variazione molto maggiore del volume del flusso sanguigno nei soggetti normali rispetto ai pazienti con SM, quando i soggetti passano dalla posizione supina a quella verticale: ciò suggerisce la presenza di CCSVI nei pazienti SM.

  • Lo studio italiano guidato da Baracchini C [20] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 50 pazienti affetti da “Sindrome Clinicamente Isolata” (CIS),  patologia che in circa il 50% dei casi evolve successivamente in SM e 60 affetti da amnesia globale transitoria e 60 controlli sani riscontrando la presenza di almeno un parametro sonografico anormale con una prevalenza del 52% nel gruppo CIS, del 68.3% nel gruppo affetto da amnesia globale transitoria  e del 31.8% nel gruppo dei sani. Il 16% dei CIS risultavano CCSVI positivi.

Nota: In un commento allo studio Zivadinov [21] dimostra come, nonostante il rilievo di CCSVI solo in 8 casi su 50, la differenza con i controlli (1/110) sia altamente significativa. Anche Avruscio [22] sottolinea come i dati reperibili nella pubblicazione evidenzino una prevalenza della CCSVI notevolmente superiore nei CIS che nei controlli (OR 9.3, 95%CI 1.1-78, p = 0.0180), in contraddizione con le conclusioni negative esplicitate dallo stesso Baracchini.

  • Zivadinov R. [23] ha effettuato il più ampio studio sonologico ad oggi pubblicato con campioni di controllo ed in cieco, sottoponendo ad indagine 499 soggetti, tra cui 289 SM, 163 sani (HC), 26 affetti da altre malattie neurologiche (OND) e 21 affetti da “Sindrome Clinicamente Isolata” (CIS),  patologia che in circa il 50% dei casi evolve successivamente in SM. Ha riscontrato una prevalenza di CCSVI nel 56,1% del gruppo SM, 38,1% nel gruppo CIS, 42,3% negli OND e il 25,5% nel gruppo dei sani. Queste differenze sono risultate statisticamente significative (p<0.001).
  • Lo studio israeliano guidato da Auriel E [24] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 27 pazienti SM e 32 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 25.6% nel gruppo SM e del 28.1% nel gruppo dei sani. La differenza non è risultata statisticamente significativa.
  • Lo studio americano guidato da Marder E [25] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 18 pazienti SM e 11 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 22.2% nel gruppo SM e del 36,4% nel gruppo dei sani. La differenza non è risultata statisticamente significativa.
  • Centonze e colleghi [26] hanno valutato mediante ECD le giugulari interne di 84 pazienti SM e 56 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 50% nel gruppo SM e del 36% nel gruppo dei sani. La differenza non è risultata statisticamente significativa.
  • Lo studio giapponese di Tanaka M [27] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 17 pazienti SM e 11 pazienti NMO riscontrando una prevalenza di CCSVI del 0% nel gruppo SM e del 0% nel gruppo dei NMO.
  • Lo studio greco guidato da Tsivgoulis G [28] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 42 pazienti SM e 43 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 2% nel gruppo SM e del 2% nel gruppo dei sani. La differenza non è risultata statisticamente significativa.
  • Lo studio americano guidato da Zivadinov R [29] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 59 pazienti SM e 39 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 79.7% nel gruppo SM e del 18.2% nel gruppo dei sani. La differenza è risultata statisticamente significativa. (p<0.0001).
  • Lo studio italiano guidato da Bavèra P M [30] ha valutato mediante ECD 493 pazienti SM riscontrando una prevalenza di CCSVI del 88%.

Nota: questo studio non era incluso nell’analisi del Comitato Scientifico dell’ISNVD

  • Lo studio italiano multicentrico guidato da Bastianello S [31] ha valutato mediante ECD 710  pazienti SM su sei centri (cinque italiani e uno canadese) riscontrando una prevalenza di CCSVI del 86%.

Nota: questo studio non era incluso nell’analisi del Comitato Scientifico dell’ISNVD

  • Uno studio polacco guidato da Zaniewski M [32] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 181 pazienti SM e 50 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 82% nel gruppo SM e del 14% nel gruppo dei sani. La differenza è risultata statisticamente significativa (p<0.0001).
  • Lo studio danese guidato da Blinkenberg M [33] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 24 pazienti SM e 15 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 4,1% nel gruppo SM e del 13,3% nel gruppo dei sani.
  • Lo studio polacco di Simka M et al. [34],  ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 58 pazienti SM riscontrando una prevalenza di CCSVI del 92,2%. Il risultato sonografico è stato quindi comparato con quello venografico.
  • Lo studio serbo guidato da Radak [35] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 64 pazienti SM e 37 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 42% nel gruppo SM e del 8.1% nel gruppo dei sani. La differenza è risultata statisticamente significativa. (p<0.001).
  • Lo studio italiano guidato da Amato MP [36] ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 15 pazienti SM e 16 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 33,3% nel gruppo SM e del 25% nel gruppo dei sani. La differenza non è risultata statisticamente significativa.
  • Lo studio iraniano di Mehrpour M et al. [37],  ha valutato mediante ECD le giugulari interne di 84 pazienti SM e 115 controlli riscontrando una prevalenza di CCSVI del 22.6% nel gruppo SM e del 10.4% nel gruppo dei sani. La differenza è risultata statisticamente significativa (p=0.019).
  • Lo studio italiano guidato da Ciccone MM [38] ha valutato mediante ECD 277 pazienti SM al fine di misurare la variabilità interoperatore nella valutazione ad ultrasuoni dei pazienti SM e collegare i marcatori ecografici ai sintomi clinici della SM e al grado di disabilità. Le conclusioni dello studio evidenziano l’alta correlazione tra CCSVI e SM e la riproducibilità dell’esame tra due operatori.

Nota: questo studio non era incluso nell’analisi del Comitato Scientifico dell’ISNVD

tabella CCSVI E SM

Studi sonografici di correlazione e di valutazione del flusso – Analisi del Comitato Scientifico dell’ISNVD

Sono stati inoltre pubblicati, in relazione alla CCSVI, alcuni originali studi di valutazione sonografica delle vene che supportano l’idea di un flusso venoso cerebrale in uscita compromesso nelle patologie neurologiche.

  • Nello studio giorgiano di Todua FI et al. [40] sono state studiate le vene intra ed extra craniche mediante sonografia doppler in un gruppo di 114 pazienti neurologici non SM e 36 controlli sani riscontrando significative alterazioni del flusso delle vene intracraniche.
  • Nello studio ucraino di Gongal’skii VV et al. [41] sono state studiate le vene intracraniche mediante sonografia doppler in un gruppo di 70 pazienti neurologici presentanti sintomi che suggerivano anomalie venose cerebrali. Gli autori hanno riscontrato significativi disfunzionamenti nella grande vena di Galeno.
  • Nello studio italiano di Zamboni et al. [42], sono state indagate mediante sonografia doppler le vene giugulari interne e vertebrali di 277 pazienti SM, trovando correlazioni statisticamente significative tra i riscontri sonografici e le caratteristiche cliniche della SM.
  • Nello studio italiano di Zamboni et al. [43] sono state indagate mediante sonografia doppler le vene giugulari interne e vertebrali e mediante risonanza magnetica (MRI) il flusso cerebrale in un gruppo di 16 pazienti SM e 8 controlli. Sono state evidenziate associazioni statisticamente significative tra i riscontri sonografici e la compromissione del flusso sanguigno.
  • Nello studio italo spagnolo guidato da Monti L [44] gli autori hanno studiato il flusso in uscita nelle vene del collo mediante sonografia doppler in 52 pazienti SM e 27 controlli sani. Hanno riscontrato un modello di deflusso statisticamente differente nei pazienti SM rispetto ai sani.
  • Nello studio italiano di Mancini et al. [45], è stato studiato il tempo di contrasto al bolo ecografico (un parametro legato al tempo di transito del sangue nella circolazione cerebrale) tra l’arteria carotidea e la vena giugulare mediante ultrasonografia con contrasto in un gruppo di 103 pazienti SM e 42 controlli sani. Hanno riscontrato un tempo prolungato nei pazienti SM rispetto ai controlli (6.47sec vs 5.54 sec). La differenza risultava statisticamente significativa (p<0,001). Inoltre, gli autori hanno rivelato una prevalenza del 77% di CCSVI nei pazienti SM e del 28% nei controlli. Questa differenza è risultata statisticamente significativa (p <0,0001).
  • Nello studio americano di Zivadinov R et al. [46] sono state studiate le vene extracraniche mediante sonografia doppler in un gruppo di 10 pazienti SM e 6 controlli sani, riscontrando una buone concordanza tra la sonografia e la venografia con catetere.

La correlazione secondo i riscontri con risonanza magnetica venografica pubblicati – Analisi del Comitato Scientifico dell’ISNVD

I risultati degli studi che hanno utilizzato questo modalità diagnostica sono molto incoerenti. Mentre alcuni autori non sono stati in grado di dimostrare l’esistenza di anomalie, altri hanno trovato evidenti differenze tra pazienti con sclerosi multipla e soggetti di controllo, confermando così l’esistenza della CCSVI come entità clinica. Da notare che gli studi negativi hanno utilizzato i protocolli standard di risonanza magnetica, mentre gli studi positivi hanno applicato tecniche di imaging molto sofisticate. Questo suggerisce che la CCSVI non può essere diagnosticata con risonanza magnetica standard, ma è necessario un apposito protocollo “venoso”. In questo contesto, i risultati di molti studi che hanno utilizzato la risonanza magnetica per indagare le vene extra-ed intracerebrale dovrebbe essere interpretati con grande cautela.

  • Nello studio olandese di Wattjes MP et al. [47] sono state studiate le vene extracranice mediante risonanza magnetica venografica in un gruppo di 20 pazienti SM e 20 controlli sani riscontrando anomalie vascolari nel 50% degli SM e nel 40% dei controlli. La differenza non è risultata statisticamente significativa.
  • Nello studio tedesco di Ertl-Wagner B et al. [48] sono state esaminate mediante risonanza magnetica venografica le vene del collo di 27 pazienti SM, 27 controlli sani e 26 pazienti di emicrania. Sono state riscontrate differenze statisticamente significative nel flusso in uscita tra il gruppo SM e il gruppo di controllo. Simili anomalie di flusso sono state riscontrate nel gruppo di pazienti di emicrania, con differenze non significative tra il gruppo SM e dei pazienti di emicrania.
  • Nello studio americano di Zivadinov R et al. [23] sono state studiate le vene extracraniche mediante sonografia doppler in un gruppo di 10 pazienti SM e 6 controlli sani, riscontrando scarsa concordanza tra la risonanza magnetica e la venografia con catetere.
  • Nello studio americano di Zaharchuk G et al.[49] sono state indagate mediante risonanza magnetica venografica le vene extracraniche in un gruppo di 39 pazienti SM e 33 controlli sani. E’ stata riscontrata una buona correlazione tra la risonanza magnetica e la venografia con catetere nella ricerca delle stenosi, mentre solo una corrispondenza pari in termini di deflussi collaterali.
  • Nello studio polacco di Hartel M et al. [50] sono state indagate mediante risonanza magnetica venografica le vene giugulari interne in un gruppo di 830 pazienti riscontrando un flusso rallentato nel 98% dei pazienti.
  • Nello studio americano di Haacke EM et al. [51] sono state studiate le caratteristiche di flusso delle vene giugulari interne mediante “contrast-enhanced time-resolved MR angiography and time-of-flight MR venography” in un gruppo di 200 pazienti SM, riscontrando anomalie nel 68% dei pazienti.
  • Nello studio americano di Feng W et al. [52] sono state studiate le caratteristiche di flusso delle vene giugulari interne mediante “contrast-enhanced time-resolved MR angiography and time-of-flight MR venography”in un gruppo di 200 pazienti SM e 18 controlli. Nei controlli e nei pazienti SM senza stenosi delle vene giugulari il flusso totale della giugulare normalizzato al flusso totale arterioso era 75,12 ± 12,22%, mentre nei pazienti con SM con stenosi della vena giugulare superiore era 63,93 ± 16,08%(p <0,0001),e con stenosi della vena giugulare inferiore era 52,13 ± 20,71%(p =0,001).
  • Nello studio americano di Zaniewski M et al. [53] sono state indagate le vene extra e intra craniche con sonografia doppler secondo i criteri di Zamboni e piccole vene cerebrali utilizzando la risonanza magnetica SWI in 59 pazienti SM e 33 controlli sani. I pazienti con diagnosi di CCSVI mostravano una significativamente alterata vascolarizzazione venosa intracerebrale.

FONTE: i dati scientifici precedentemente riportati sono estrapolati dal parere fornito dal Comitato Scientificodell’International Society for Neurovascular Disease (ISNVD, Società Internazionale Malattie Neurovascolari) del 28 aprile 2012 a firma del suo Presidente, prof. Marian Simka. Tale parere si basa solo sull’analisi delle ricerche originali, pubblicate in peer-reviewed su riviste mediche ed  esclude quindi recensioni, opinioni, prese di posizione o articoli pubblicati sulla stampa non specialistica.

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[7]Kostecki J  et al., An endovascular treatment of chronic cerebro-spinal venous insufficiency in multiple sclerosis patients – 6 month follow-up results. Neuro Endocrinol Lett 2011;32:557-62.

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